Корзина
Выбранных анализов: 0

Вход в систему


Квитанция для оплаты услуг через банк

Принимаем Яндекс-Деньги и WM
WM: R361226572917
ЯД: 41001355996203

Институт профилактики с 1 августа 2013 г. находится по адресу:
117303 Москва, Балаклавский проспект, дом 33, строение 2
8 499 713 75 30
8 903 578 52 22

Комплексный подход к профилактике наркомании

Заполнение анкеты для заключения договора: Шаг 1

Заполните пожалуйста анкету для присоединения к договору-оферте

1.Фамилия, имя, отчество (person-r):*

Заполняется в соответствии с паспортными данными. Пример: Иванов Иван Иванович

1-1. Фамилия, имя, отчество и дата рождения лица, у которого необходимо взять анализы (если Вы заказываете анализы не для себя):

Пример: Иванова Елена Ивановна, 28.02.1989

2. Ваши паспортные данные (passport):*

Серия, номер, кем выдан, дата выдачи, место регистрации с указанием города, улицы, номера дома и квартиры, если частный дом, должно быть указано "частный дом". Пример: паспорт 12 34 567890 выдан 123 отделением милиции г.Москвы, 30.01.1990 зарегистрирован по адресу: Москва, ул.Кошкина, д.15, кв.4

3. Дата рождения (birth-date):*

Пример: 18.10.1965

4. Фактический адрес, по которому будет осуществляться забор анализов (p-addr):

Пример: г. Москва, ул. Перекопская, 30, корпус 2, кв. 140, 3 подъезд, 10 этаж, код домофона 0140


5. Телефон (phone):*

Пример: 8-916-302-45-51, 8-499-723-73-01
6.Адрес электронной почты (e-mail):*

Пример:
adm-group@my-internet-name.ru
sidor@test.my-provider.ru

Я хочу получать новости Института профилактики по электронной почте

7. Дополнительные сведения:


8.Выберите логин и пароль, которые Вы будете использовать для доступа в раздел "Вход для зарегистрированных пользователей"

Логин:

Пароль:

Подтверждение пароля:

Я запомнил пароль
Я ознакомлен и согласен с условиями договора-оферты